未成年の方で診察、治療をご希望の場合には保護者様の同意が必要となります。
保護者様と一緒にご来院いただくか、保護者様のご来院が難しい場合には同意書に必要事項をご記入の上お持ちください。

保護者同意書ダウンロード

未成年の方が受診する際の注意点

  • 親権者1名(両親のうちいずれか)の同意書が必要になります。
    ※両親が他界されている場合は、法的な親権者の同意書が必要になります。
  • 同意書は1施術につき1枚が必要になります。複数の施術を受ける場合は、施術の数の同意書が必要になりますので予めご了承ください。
  • 施術当日までにご持参ください。
  • 親権者が反対している場合は、どんな施術でも受ける事はできませんので予めご了承ください。
  • 18歳未満の方は医療ローンは本人名義では組む事はできません。ご両親のどちらかの親権者名義になります。
  • モニター希望の場合は、保護者様のモニターの同意書が必要になります。

まずはお気軽にご相談ください

0120-662-238

診療時間10:00〜18:00
[完全予約制・土日祝も開院]